ご利用回数
必須
use frequency |
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ご希望のコース
hope course name |
その他:
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ダイビング希望日時
必須
hope day to dive |
(例:2015年08月01日) |
参加人数
how many people |
人
(例:男性2名/女性2名) |
お名前
必須
(複数参加の場合は代表者)
name |
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フリガナ
必須
name |
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性別
sex |
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年代
必須
age |
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メールアドレス
必須
e-mail address |
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電話番号
必須
telephone |
-
-
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住所
必須
address |
郵便番号:
〒
-
都道府県名:
市区町村~番地:
建物名~号室:
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交通手段
how to come |
最寄り駅までピックアップも行っております。
TEL:0557-51-7777
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お持ちのダイビングライセンス
your diving license |
ダイビングライセンス:
指導団体名:
その他:
経験ダイビング本数:
本
最終ダイビング日:
(例:2015年08月01日) |
レンタル器材の有無
instruments and materials |
器材は:
持っていない方は記入してください:
身長:
cm
体重:
kg
足のサイズ:
cm
必要な器材にチェックして下さい:
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宿泊しますか
stay |
希望する場合、本人も含め何名ですか:
(例:男性2名/女性2名) |
どちらで当店を知りましたか?
where have you known here? |
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その他リクエスト
other request |
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